Safe Zones for Facial Fillers:
SubSMAS Spaces in Asians

Facial Filler의 안전 구역: Asian의 SubSMAS Space 해부학 연구

Hong GW, Hu H, Park Y, Park HJ, Yi KH
Diagnostics 2024, 14, 1452

페이스필터의원 대표 권오성

연구 개요

목적: 안전하고 효과적인 filler injection을 위한 subSMAS space 해부학적 규명
방법: 10구의 한국인 fresh cadaver에 dyed gelatin 주입 후 layer-by-layer dissection
핵심: SubSMAS space는 fat, muscle, fascia, ligament로 경계된 virtual compartment
의의: East Asian은 피부가 두껍고 견고하여 deep injection이 필수적

    SubSMAS space = 주요 blood vessel/nerve가 내부가 아닌 경계부를 통과하는 safe zone
  

SubSMAS Space 총정리 (1/2)

Space	위치	Indication
Subgalea-frontalis	Frontalis muscle 아래	Flat forehead
Interfascial & Pretemporalis	STF-DTF 사이, STFP	Temple augmentation
Subprocerus	Procerus muscle 아래	Glabellar depression
Preseptal	Orbital septum 위 (OOM 아래)	Sunken eyelid
Suborbicularis	OOM 아래 (ROOF, SOOF)	Infraorbital groove
Subnasalis	Nasalis muscle 아래	Flat nose

SubSMAS Space 총정리 (2/2)

Space	위치	Indication
Prezygomatic	Zygoma body 위	Apple cheek
Premaxillary	Maxilla 위	Anteromedial cheek hollowness
Ristow's (Pyriform)	Canine fossa 위	Nasolabial fold, paranasal depression
Preparotid & Premasseteric	Parotid/masseter 위	Lateral cheek hollowness
Prebuccal	Buccal fat pad capsule 위	Buccal cheek hollowness
Subdepressor anguli oris	DAO muscle 아래	Marionette line
Premental	Mentalis-mentum 사이	Short chin

Figure 1: Lateral Cheek의 두꺼운 SMAS

Lateral cheek region의 thick SMAS layer.
East Asian은 SMAS와 retinacular cutis가 Western보다 robust하여 subcutaneous fat layer만으로는 충분한 volume 확보가 어렵다.

Figure 2: SubSMAS Space 내 Dyed Gelatin

(A) Superficial fat compartment - skin 제거 후 superficial fat은 보이나 subSMAS gelatin은 비가시
(B) Deep fat compartment - superficial fat layer 거상 후 SMAS 아래 green gelatin 관찰

3.1 Subgalea-Frontalis Space (Forehead)

Forehead의 SMAS = Galea-frontalis muscle
이 muscle 아래에 위치하는 space
내부 구조물:
Superficial temporal artery, facial nerve temporal branch (외측 진입)
Supraorbital/supratrochlear artery & nerve (중앙부 수직 주행)
Orbital rim의 foramen/notch에서 나오는 vessel/nerve 확인 가능

        Dyed gelatin이 중요 vessel/nerve를 손상시키지 않는 adipofascial space에 정확히 채워짐
      

Figure 3: Subgalea-Frontalis Space 내 Gelatin

Forehead의 galea-frontalis muscle 아래 subSMAS adipofascial space에 주입된 dyed gelatin.
Supraorbital/supratrochlear artery와 nerve가 space 내부가 아닌 경계부를 통과하여 safe injection zone임을 확인.

3.2 Interfascial & Temporalis Space (Temple)

Upper temporal space: STS(Superior Temporal Septum)와 ITS(Inferior Temporal Septum) 사이
Lower temporal space: ITS와 zygomatic arch 사이 - triangular anatomic zone
Lower space 내 구조물: superficial temporal artery, facial nerve temporal branch, zygomaticotemporal nerve
Sentinel vein: zygomatic arch 위에서 middle temporal vein과 평행하게 수직 주행
Procedure tip: STF-DTF 사이 plane 유지 시 major structure 손상 회피
Entry point: Zygomatic arch와 lateral orbital rim junction (cannula 권장)

Figure 4: Upper & Lower Temporal Space

Temple의 upper temporal space와 lower temporal space.
STS와 ITS에 의해 구분되며, lower temporal space에 superficial temporal artery와 facial nerve temporal branch가 존재.

Figure 5: STF-DTF Interfascial Space 내 Gelatin

Superficial temporal fascia(STF)와 deep temporal fascia(DTF) 사이에 주입된 gelatin.
이 interfascial space가 temple filler procedure의 기본 target layer이다.

Severe Temple Hollowing: Superficial Temporal Fat Pad

Severe hollowing 시 temporalis muscle 아래 deep injection은 비효율적
- 높은 elasticity의 filler 필요, 대량 filler 필요
- Temporalis muscle contraction(저작 운동)으로 filler 물성 변화
Zygomatic arch 아래 hollowing이 더 두드러짐
STFP (Superficial Temporal Fat Pad): DTF superficial layer와 deep layer 사이
Cannula로 STF → DTF superficial layer 관통 → loose STFP 도달
DTF deep layer는 매우 firm → cannula가 자연스럽게 correct position으로 유도

Figure 6: Superficial Temporal Fat Pad 내 Gelatin

DTF superficial layer와 deep layer 사이의 STFP에 정확히 배치된 dyed gelatin.
Zygomatic arch 위 hollowing이 심한 환자에서 소량의 filler로 효율적 volume augmentation 가능.

Figure 7: Middle Temporal Vein & Sentinel Vein

STFP 내에서 middle temporal vein (fat pad 위 평행 주행)과 sentinel vein (수직 연결)이 관찰됨.
해부학적 위치를 숙지하면 이 vessel들을 손상시키지 않고 안전하게 procedure 가능.

Figure 8: Deep Temporal Fat Pad

STFP 아래 DTF deep layer를 거상하면 temporalis muscle 위에 위치한 deep temporal fat pad가 노출됨.
이 구조는 buccal fat의 superior lobe 또는 temporal extension으로도 불린다.

3.3 Subprocerus & Subnasalis Space (Nose)

Nose 5 layers: Skin → Subcutaneous fat → Fibromuscular layer (SMAS) → Submuscular fat → Bone/cartilage
Proximal (root): Dynamic property → superficial/deep layer 모두 시술 가능
Distal (tip): Scroll area에서 skin-muscle adhesion 강함 → deep injection만 권장
Subprocerus space: Procerus muscle 아래 (nasal root)
Subnasalis space: Nasalis muscle 아래 (nasal dorsum)
시술 시 skin을 충분히 elevate하여 muscle 포함 후 submuscular injection

Figure 9: Subprocerus Space (Nasal Root)

Nasal root의 subprocerus space. Procerus muscle 아래에 위치한 safe injection space로,
glabellar depression 교정 시 target이 된다.

Figure 10: Subnasalis Space (Nasal Dorsum)

Nasal dorsum의 subnasalis space. Nasalis muscle 아래에 위치하며,
flat nose 교정을 위한 safe volumization space이다.

3.4 Preseptal Space (Upper Eyelid)

Sunken upper eyelid: orbital septum fat 직접 주입은 vessel/levator muscle 손상 위험
ROOF (Retro-Orbicularis Oculi Fat) plane의 deep fat layer volume augmentation 권장
Sunken eyelid에서는 fat layer가 매우 thin하여 구분이 어려움
Target: Preseptal space = orbicularis oculi muscle (SMAS)과 septal wall 사이
Supraorbital artery/nerve, palpebral vascular arcade 손상 없이 safe volumization

    Skin + subcutaneous fat 거상 시 orbicularis oculi muscle만 보이고 gelatin 비가시 → muscle 거상 시 orbital rim과 ROOF 아래 gelatin 확인
  

Figure 11: ROOF 아래 Preseptal Space

(A) Orbicularis oculi muscle - gelatin이 보이지 않음
(B) Orbicularis oculi muscle 제거 후 - orbital rim과 ROOF 아래에 dyed gelatin이 정확히 배치된 것을 확인

3.5 Suborbicularis Space (Tear Trough)

Tear trough medial orbit: SOOF 같은 deep fat layer 없음
SubSMAS space = orbicularis oculi muscle과 periosteum 사이
Orbicularis oculi muscle이 orbital bone에 편평하게 부착 → space 매우 narrow
실제로 gelatin이 submuscular + intramuscular에도 일부 분포

주의: 이 부위는 space가 매우 narrow하여 injection 시 정확한 layer 파악이 중요하며, intramuscular injection이 일부 불가피할 수 있음

Figure 12: Tear Trough Suborbicularis Space

(A) Orbicularis oculi muscle - 아래 주입된 gelatin이 희미하게 비침
(B) Orbicularis oculi muscle 거상 후 - submuscular dyed gelatin이 명확히 관찰됨

3.6 Prezygomatic Space (Apple Cheek)

Korean: bone volume reduction보다 soft tissue volume loss → flat anterior cheek
Midface: SMAS 위아래로 superficial/deep fat compartment가 잘 발달
Minimal volume: Deep fat layer 직접 injection
Significant volume: Prezygomatic space (deep fat ↔ periosteum 사이)
중요 blood vessel/nerve가 없어 safe zone
Zygoma body 위에 형성, temporal tunnel을 통해 lower temporal space와 communicate

Prezygomatic Space의 7 Layers

Layer	Structure
1	Skin
2	Subcutaneous fat layer
3	Orbicularis oculi muscle
4	SOOF (Sub-Orbicularis Oculi Fat)
5	Deep fascia / Zygomatic muscle origin
6	Preperiosteal (prezygomatic) fat layer = Target space
7	Periosteum

    Prezygomatic space의 fat은 위의 SOOF보다 더 white하고 loose하게 관찰됨
  

Figure 13: Prezygomatic Space 내 Gelatin

Zygoma 위 preperiosteal space에 배치된 dyed gelatin.
이 space의 fat은 위의 SOOF (yellow)보다 더 white하고 loose하게 관찰된다.

3.7 Premaxillary & Ristow's Space

Premaxillary space: Zygomatico-cutaneous ligament - maxillary ligament 경계, deep fat - periosteum 사이
Ristow's space: Canine fossa 위, deep medial cheek fat (DMCF) medial - periosteum 사이
Nasolabial fold 부위의 paranasal depression 교정에 사용
두 space는 같은 plane에 위치

주의: Nasolabial fold 아래 주입된 filler가 fold를 넘어 위로 migration 가능!
→ 시술 시 nasolabial crease 상부를 press하여 filler migration을 방지해야 한다.

Figure 14: Premaxillary Space

Maxilla 위 premaxillary space에 주입된 dyed gelatin.
Zygomatico-cutaneous ligament와 maxillary ligament, angular artery/vein에 의해 boundary가 형성된다.

Figure 15: Ristow's Space (Paranasal Region)

Nasolabial fold 부위의 Ristow's space (pyriform space)에 주입된 gelatin.
Canine fossa 위, DMCF medial에 위치하며, paranasal depression과 nasolabial fold 교정에 사용.

3.8 Preparotid & Premasseteric Space (Lateral Cheek)

East Asian: 돌출된 zygomatic arch → lateral cheek hollowing 두드러짐
Subcutaneous layer injection은 비효과적 (bulging, no lifting effect)
Target: Preparotid/premasseteric space (masseter deep fascia 위)
SMAS와 deep fascia 사이에 위치

Boundary	Structure
Floor	Parotid gland + lower half of masseter
Roof	SMAS + platysma
Posterior	Platysma-auricular ligament anterior edge
Anterior	Masseteric-cutaneous ligament

Preparotid/Premasseteric Space: Compartments & Nerves

Fibrous septum에 의해 superior / middle / inferior 3 compartments로 분리
각 compartment는 비교적 safe, 중요 structure는 boundary에 위치
Superior 위: Facial nerve zygomatic branch (masseteric ligament 내측)
Superior-Middle 사이: Parotid duct
Middle-Inferior 사이: Facial nerve buccal branch
Inferior 아래: Facial nerve marginal mandibular branch (mandible line 따라 주행)

    Parotid duct와 buccal branch는 space 내 deep fascia에 의해 covered → safe.

    단, masseter anterior border (lateral/anterior face boundary) 부근에서는 nerve가 SMAS layer에 접근하므로 주의.

Figure 16: Lateral Cheek의 Zygomatic Ligaments

Lateral cheek의 zygomatic ligaments와 parotid-masseteric ligament.
이 견고한 retaining ligament 구조가 skin을 inferiorly pull하면서 lateral cheek hollowing을 강조한다.

Figure 17: Compartment 사이 Anatomical Structures

Preparotid/premasseteric space의 superior/middle/inferior compartment 사이 anatomical structure.
Facial nerve의 zygomatic, buccal, marginal mandibular branch와 parotid duct의 위치 관계.

Figure 18: Preparotid/Premasseteric Space Gelatin

SMAS와 deep fascia 사이 preparotid/premasseteric space에 주입된 gelatin.
Ligament를 통한 partial tunneling 후 filler injection으로 hollowing을 smooth하게 교정.

Figure 19: Lateral Cheek Hollowness Before & After

Lateral cheek hollowness filler treatment 전후 비교.
Preparotid/premasseteric space에 filler injection으로 boundary 부각 없이 충분한 volume augmentation 달성.

3.9 Prebuccal Space (Buccal Region)

Buccal fat: superior/middle/inferior lobe, inferior = buccal fat pad
Mandible에서 temporal region까지 광범위하게 분포
Aging 시 space 확대 → oral commissure 아래로 prolapse → marionette line 심화
Capsule 직접 volume augmentation → inner cheek bulging (비선호)
Prebuccal space: Buccal fat pad capsule과 SMAS 사이 → 소량으로 효과적
Facial nerve buccal branch는 capsule 내부 → safe

Figure 20: Buccal Fat Extensions

Buccal fat의 superior/middle/inferior lobe extension 범위.
Maxilla에서 temporal region까지 예상보다 광범위하게 분포하며, 각 lobe는 별도의 capsule로 enclosed.

Figure 21: Prebuccal Space 내 Gelatin

SMAS와 buccal fat pad capsule 사이 prebuccal space에 주입된 dyed gelatin.
Buccal cheek hollowness 교정에 소량의 filler로 효과적인 volume augmentation 가능.

3.10-3.11 Subdepressor Anguli Oris & Premental Space

Subdepressor Anguli Oris Space

Modiolus의 DAO muscle이 가장 superficial
Aging → lateral lower lip fat 함몰 → oral commissure drooping
Melolabial fold 형성
DAO muscle 아래 deep fat space에 filler → boundary smoothing

Premental Space

Mentalis muscle과 mentum 사이
Deep fat layer 포함 space
소량 filler로 chin volume 효율적 augmentation

Figure 22: Subdepressor Anguli Oris Space

DAO (depressor anguli oris) muscle 아래 space에 주입된 gelatin.
Melolabial fold 완화와 marionette line 교정에 활용되는 safe zone.

Figure 23: Premental Space

Mentalis muscle과 mentum 사이 premental space에 주입된 gelatin.
Periosteum 위 직접 injection 대비 소량의 filler로 충분한 chin volume augmentation이 가능하다.

Filler Injection의 Side Effects & Complications

Side Effect	Description
Vascular complication	Intravascular injection → tissue necrosis, embolism (심각/생명 위협)
Bruising / Swelling	Injection 과정에서 vessel damage, 수일간 지속 가능
Infection	Skin breach → abscess, cellulitis
Nerve damage	Improper technique → pain, numbness, altered sensation
Granuloma	Foreign body reaction → painful nodule 형성
Asymmetry / Irregularity	잘못된 placement → 추가 procedure 필요
Allergic reaction	드물지만 erythema, swelling, pruritus

Key Discussion Points

Overfilled Syndrome: SubSMAS space에 분산하지 않고 한 region에 과다 accumulation 시 발생
Transverse Facial Septum: Zygomaticus major muscle 아래 → maxilla 부착, midface dynamics 관여
Dual-plane Injection: SubSMAS + supra-SMAS dual-plane technique
- Surface irregularity 감소, filler migration 방지, natural contour
East Asian 특성: Thick skin, robust SMAS → superficial injection 비효과적

    핵심: SubSMAS space를 정확히 파악하고 적절히 distributed injection 시

    Natural volume augmentation + complication 최소화 + overfilled syndrome 방지

Conclusions

SubSMAS space는 주요 vessel/nerve가 내부가 아닌 boundary를 통과하는 safe zone
독립적 muscle movement를 가능하게 하여 natural facial expression 보존
East Asian의 thick skin → deep injection technique이 필수
13개 subSMAS space가 각 region별 safe filler injection guide 제공
Cadaver study로 이 space들의 존재와 safety가 empirically validated

    향후 연구: 다양한 ethnicity/age/sex 대상, living tissue의 dynamic property 반영, long-term follow-up 필요
  

Thank You

Safe Zones for Facial Fillers: SubSMAS Spaces in Asians